VAMOS CONVERSAR SOBRE...Não conformidades: Análise de causa

 


Era uma vez um dinossauro que topou com uma árvore. Seu cérebro tão pequeno, não entendia que devia desviar da árvore pois nunca iria derrubá-la. Morreu tentando...

Se isto foi uma verdade ou não, o que vale aqui é o exemplo de que insistir em um erro é um erro maior.

Em termos de sistemas de qualidade, para evitar isto temos a chamada “Não Conformidade”. Você já leu o artigo da A. Naccarati sobre isto? 😉

Neste aqui vamos nos concentrar na determinação de causa.

Em primeiro lugar precisamos ter o conceito de Causa Raiz. É aquela causa original, o começo de tudo. Afinal você não pode culpar o último dominó a cair da fila pela queda de todo o resto...

Não é tão fácil assim achar a causa raiz, tanto que, existem técnicas como os 8D’s, MASP etc. que ajudam muito nesta tarefa. E a propósito, para estes assuntos temos artigos da A. Naccarati também 😉.

Uma determinação de causa raiz evita que o problema aconteça de novo. Pode ser até que ocorra outra vez, mas será por outro motivo. E isto é importantíssimo se você quer ser considerado confiável. E o sucesso começa com a confiança. Tanto em si mesmo como a que temos dos outros. Nossa rotina já nos coloca em situações onde todo mundo desconfia de todo mundo, então vamos considerar que toda análise de causa tem que ser feita o mais perfeitamente possível.

Cícero é estagiário. E a Dra. Telma sua chefe. Eles são os responsáveis pela qualidade dentro do Hospital Geral. A Dra. Telma, um dia destes, tirou uma licença maternidade, e Cícero ficou encabeçando o departamento. Grande oportunidade de mostrar seu valor.

O caso é que o paciente do quarto 221B foi preparado e levado para a cirurgia de apêndice. Ao chegar no centro cirúrgico, a enfermeira chefe tentando tranquilizar o paciente, sobre o quanto é simples uma cirurgia de apêndice, ouviu do paciente: “sim eu sei , já tirei o meu...”. Então...quase operaram o paciente errado...

Cícero pegou o problema. A primeira coisa foi ouvir todo mundo: Enfermagem, médicos, até o paciente e entender toda a história. Assim pode descrever o ocorrido nos mínimos detalhes. Feito isto, vamos mandar um e-mail para a Dra. Telma


-Primeiro relatório para a Dra. Telma: Dra., o problema foi a troca de fichas no programa do hospital. Já corrigido. Att Cícero.

Resposta da Dra.: Cícero, as fichas não se preenchem sozinhas. Não foi este o problema.

Cícero volta para o TI. Quem preenche a ficha? A enfermeira do setor. Tem senha e tudo. Mas não foi ela, outra enfermeira preencheu.

-Segundo relatório para a Dra. Telma: A enfermeira do setor faltou e outra preencheu errado. Já a repreendemos e tudo corrigido. Att. Cícero.

Resposta da Dra.: Por que ela teve acesso? Quem pediu para ela? E por que uma enfermeira em serviço não conhece o programa? Não foi este o problema Cícero...

Cícero entendeu o recado. A causa raiz não estava em nada disso. Resolveu então seguir todos os passos do problema. Criou uma árvore de eventos.

- Terceiro relatório para a Dra.: Chefe, o problema foi o primo do sorveteiro da porta da emergência. O primo do sorveteiro veio ajudar no carrinho mês passado. A enfermeira Joana acabou namorando com ele. Mas ele só pode vê-la terça à tarde. Na terça passada ela saiu e pediu para a enfermeira Maria ficar no lugar dela. Chegou o prontuário do 221B, Maria lançou no software (que ela não trabalha) e trocou o código de paciente pelo paciente do 339C (que tem apendicite). No dia da cirurgia, choveu muito e a enfermeira chefe atrasou e não conferiu o prontuário com as anotações do Dr. Jonas, levando o 221B para o centro cirúrgico. Lá a enfermeira chefe acabou descobrindo o erro. O primo do sorveteiro se desculpou e ganhamos um voucher dele.... agora nem sei por onde começar. Att. Cícero.

Resposta da Dra.: Meio exagerado, mas ótimo Cícero. Assim é que começamos. Achando todos os problemas. Agora é dividir e resolver os vários problemas que você achou. Como você viu, não temos culpados, mas nosso método de trabalho tem falhas. Vamos corrigi-las. E a propósito, não vamos envolver o primo do sorveteiro, ok?

 

 

Hora da dica:

#1- A descrição do problema deve ser sempre muito completa. É a matéria prima do trabalho de detecção correta da causa

#2- Não queira pensar na solução antes de conseguir conhecer a causa real e exata. Isto limita e desfoca, cegando-te para outras possibilidades.

#3- Um efeito negativo é um fato que ocorre devido a causas variadas e normalmente em cascata.

#4- Se você não achar a causa raiz, o problema vai acontecer de novo, o que dá mais trabalho.

#5- Embora usemos o singular, a causa raiz normalmente não está sozinha.

#6- Seu foco é o processo. Erros no método de trabalho. Não em pessoas. Achar culpados sempre foi mais fácil e menos eficiente.

#7- O responsável por um incêndio não é o fósforo, mas o motivo que levou alguém a acendê-lo.

 

 

Boa sorte detetive e sucesso! 

Adson Naccarati

 

 

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